Závěrečná zpráva grantu 220/1998/C/1.LF

Název projektu:Význ.kapilaroskopie nehtového lůžka a lab.markerů endotel. poškození při hodnoc.aktivity a prognózy difuz.onem. pojiva prováz.vaskulitidou v dět.věku
Hlavní řešitel:MUDr Pavla Doležalová
Spoluřešitelé: Hana Homolková; MUDr Tomáš Kvasnička; MUDr Petra Telekesová
Období řešení:1998-1999
Celková dotace:250 tis. Kč

Souhrn výsledků

Předložený projekt řešil problematiku ukazatelů aktivity širokého spektra zánětlivých onemocnění u dětí se zaměřením na stavy provázené vaskulitidou. Patologický proces v cévách byl hodnocen dvěma odlišnými způsoby: morfologickým (kapilaroskopie nehtového lůžka, NFC) a laboratorním (hladiny vWF, sICAM-1 a E-sel). Získané hodnoty byly porovnány s klinickými parametry a nespecifickými ukazateli zánětlivé aktivity (FW, CRP).
V morfologické části studie byla vyšetřena skupina zdravých dětí (n=157) ve věku 0- 19 let a získány tak referenční hodnoty pro rutinní semikvantitativní hodnocení NFC. Základními hodnocenými parametry byl počet kapilár v 1mm krajní kapilární řady (lineární denzita), počet vinutých a definitivně abnormálních kapilárních kliček, přítomnost výpadků kapilár (avaskularita) a celkový stupeň neuspořádanosti krajní řady. Ve shodě s publikovanými pracemi byla nalezena věková závislost lineární denzity kapilár na věku. Mladší děti měly nižší kapilární denzitu v méně pravidelném uspořádání, než je popisováno u zdravých dospělých. Kapilaroskopické nálezy ve skupinách pacientů s různými revmatickými onemocněními (n=55) se shodovaly s literárními údaji. Jednoznačně patologický nález byl přítomen pouze u pacientů s dermatomyozitídou, systémovou sklerodermií a smíšenou nemocí pojiva se sekundárním Raynaudovým syndromem. Nepozorovali jsme jednoznačný vývoj patologických změn v nehtovém lůžku v průběhu ročního sledování u 4 pacientů z této skupiny.
V laboratorní části studie byly hodnoceny hladiny von Willebrandova faktoru (vWF) a solubilních adhezivních molekul ICAM-1 a E-selektinu (E-sel) ve skupinách pacientů s diagnózami: juvenilní idiopatická artritida polyartikulární (JIA-poly, n=18), juvenilní idiopatická artritida oligoartikulární (JIA-oligo, n=14), systémová sklerodermie, dermatomyozitída a překryvné syndromy (SS/JDM, n=11), juvenilní systémový lupus erythematosus (SLE, n=6), primární vaskulitidy (VAS, n=9), Henoch-Schönleinova purpura (HSP, n=9), kontrolní skupiny akutně nemocných febrilních dětí (n=10) a dětí zdravých (n=31). Nalezli jsme statisticky významný vývojový trend hladin obou adhezivních molekul u dětí ve smyslu snižování s přibývajícím věkem. Hladiny vWF dosáhly signifikantně vysokých hladin u dívek s aktivním SLE (159,9+-24,3) a mohou tak svědčit pro významný podíl endoteliálního poškození u této skupiny nemocných. Nenalezli jsme korelaci s hladinami E-selektinu, která je popsána u stavů charakterizovaných aktivní systémovou vaskulitidou jako např. u Kawasakiho nemoci. Lze předpokládat, že mechanismus endoteliálního poškození či aktivace může být odlišný. Hladiny ICAM-1 dosáhly nejvyšších hodnot u dětí ze skupiny VAS 428,4 +-113,4) a JIA-poly (376,5 +-122,6). Ve skupině VAS se jednalo zejména o pacienty s onemocněním charakteru nodosní polyarteritidy, pouze 1 pacient měl akutní Kawasakiho nemoc. Hodnoty dětí v akutním stadiu HSP se nelišily významně od zdravých kontrol.
Vysoké hladiny obou vyšetřovaných adhezivních molekul ve skupině dětí s polyartritidou (ICAM-1 viz výše, E-sel: 144+-82,7) jsou dosud nepublikovaným nálezem. Všichni pacienti měli aktivní synovitidu a většinou vysoké hodnoty FW a CRP bez ohledu na délku trvání nemoci a často i kombinovanou terapii. U těchto dětí nebyly zachyceny žádné klinické projevy sekundární vaskulitidy. Pacienti se systémovou formou JIA, u nichž byly zvýšené hladiny adhezivních molekul popsány,  tvořili pouze malou část skupiny. Důvodem tohoto jevu  může být generalizovaná aktivace endotelu a nespecifické zvýšení cirkulujících adhezivních molekul chovajících se jako reaktanty akutní fáze zánětu. Není však vyloučeno, že hlavním místem jejich zvýšené produkce  je výrazně zmnožená a překrvená synoviální tkáň. Na tuto otázku jsme se snažili najít odpověď vyšetřením párových vzorků krve a synoviální tekutiny. Získané výsledky však nesvědčily pro významně vyšší koncentraci solubilních adhezivních molekul v synoviální tekutině. V souboru těchto pacientů však převažovaly děti s oligoartikulární formou JIA, asi ve třetině případů byl výpotek získán z kloubu, do něhož byl již dříve aplikován depotní kortikosteroid.
Z uvedené práce vyplývá, že kapilaroskopie nehtového lůžka prováděná zacvičeným pracovníkem by měla být nedílnou součástí rutinního vyšetřovacího schématu zejména u dětí s podezřením na onemocnění ze skupiny dermatomyozitídy, sklerodermie a překryvných syndromů a v případě Raynaudova fenomenu. Hladiny vWF a cirkulujících adhezivních molekul ICAM-1 a E-selektinu mohou být významným přínosem v laboratorním hodnocení stavu aktivace či poškození endotelu. Specifitu těchto nálezů pro jednotlivá onemocnění a význam opakovaných měření pro sledování vývoje nemoci a případnou predikci relapsů je třeba dále prověřit.